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安徽商贸职业技术学院学生休学申请表
学 号 |
| 姓名 |
| 性别 |
| 联系方式 |
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专业 |
| 年级 |
| 班级 |
| 休学 _____ 次 | |
父亲姓名 |
| 电话 |
| 母亲姓名 |
| 电话 |
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休 学 原 因 |
学生本人签字： 年 月 日 | ||||||
休 学 时 间 | 年 月 日—— 年 月 日 | ||||||
家 长 意 见 |
家长签字（父/母亲）： 年 月 日 | ||||||
特别声明 | 本人承诺：以上所填写的内容真实无误，提交的相关材料属实。如果由于信息虚假而产生的一切不良后果，本人愿意承担全部责任和由此产生的法律后果。 承诺人签字： 年 月 日 | ||||||
辅导员 意 见 |
辅导员签字： 年 月 日 | ||||||
系 、部 审 批 意 见 |
系、部领导签字（盖公章）： 年 月 日 | ||||||
学生处 审 批 意 见 |
处领导签字（盖公章）： 年 月 日 | ||||||
教务处 审 批 意 见 |
处领导签字（盖公章）： 年 月 日 | ||||||
分管院长 审 批 意 见 |
院领导签字（盖公章）： 年 月 日 |
备注：
1.病休的学生办理休学：须递交县级以上或二级甲等以上医院病休证明，并两周内办理离校手续；
2.病休的学生办理复学：须递交县级以上或二级甲等以上医院康复证明，经校医院复查合格；
3.因心理障碍休学的学生办理复学：须提供芜湖市第四人民医院复查病历，并到学生处心理健康教育中心审核同意，方可复学；
4.休学期满，在学校规定期限内未提出复学申请者，按自动退学或放弃学籍处理；
5.此表填写一式三份，本人留存一份（办理复学使用），一份学生所在系、部留存，一份交教务处备案。
